“A angústia surge do momento em que o sujeito está suspenso entre um tempo em que ele não sabe mais onde está, em direção a um tempo onde ele será alguma coisa na qual jamais se poderá reencontrar”. Jacques Lacan

INTRODUÇÃO:

O artigo propõe uma compreensão do Transtorno de Ansiedade Generalizada. O objetivo é refletir acerca das implicações clínicas. Iniciaremos, pois, abordando o transtorno de ansiedade generalizada TAG, depois as manifestações de compulsão, obsessão, fobia e pânico enquanto categorias diagnosticadas, portanto, serão abordados de forma concisa os demais transtornos – apenas para o entendimento deles no transtorno da ansiedade – pois o TAG é um transtorno que ocorre sempre acompanhado de comorbidade.

O transtorno de ansiedade generalizada é basicamente uma preocupação e/ou ansiedade excessiva, que apresentam motivos injustificáveis ou desproporcionais ao nível de ansiedade observada. Para ter-se o diagnostico do TAG essa ansiedade excessiva deve durar por mais de seis meses continuamente e deve ser diferenciada da ansiedade normal.

Para identificar o que é ansiedade generalizada do que é ansiedade normal, o diagnostico se dá através do tempo de duração dos sintomas. A ansiedade normal se limita a uma determinada situação, e mesmo que uma situação adversa causadora de ansiedade não se modifique, o individuo tende a adaptar-se e suportar melhor a tensão diminuindo o grau de desconforto com o tempo, muito embora a situação permaneça desfavorável. Assim, o indivíduo que permaneça apreensivo, tenso, angustiado por um período superior a seis meses, ainda que tenha um motivo para estar ansioso, começa a ter critérios para diagnóstico de ansiedade generalizada. Uma vez eliminada a ocorrência de outros transtornos mentais assim como eliminada a possibilidade do estado estar sendo causado por alguma substância ou doença física, podemos admitir o diagnóstico de ansiedade generalizada.

DA ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)

No DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994) como no DSM-IV TR (2001), o principal sintoma que caracteriza o TAG é a presença de ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva) em torno de uma grande diversidade de situações (durante mais da metade dos dias por um período mínimo de seis meses). A ansiedade e a preocupação devem exceder as possibilidades de controle do indivíduo, sendo acompanhadas por pelo menos três sintomas da seguinte lista: inquietação, dificuldade de concentração, fadiga, irritabilidade, distúrbios do sono e tensão muscular. Os sintomas devem provocar mal-estar clinicamente significativo ou deterioração social, ocupacional ou em outras áreas importantes na vida do sujeito.

O TAG é um transtorno de curso crônico, com flutuações ao longo da vida e com um aumento marcado na sua intensidade em períodos de estresse. De acordo com o DSM-IV-TR (2001), o nível de prevalência anual (incidência) do TAG é de 3%, enquanto a prevalência global é de 5%. A respeito da sua comorbidade, segundo Goisman e colaboradores (apud GABBARD, 2002), quase 90% dos pacientes com TAG apresentam comorbidade com algum outro transtorno psiquiátrico. Sandin e Chorot (1995) consideram que o TAG é o transtorno de ansiedade com maior taxa de comorbidade, tendo 21% de comorbidade com Depressão Maior, 11% com Transtorno do Pânico, 8% com TOC, 6% com Agorafobia, 6% com Fobia específica e 6% com Fobia Social.

Após esta breve introdução do termo TAG se dará a continuidade especificamente, à compulsão, à obsessão a fobia e o pânico, que, geralmente, ocorrem juntamente com o transtorno de ansiedade generalizada TAG.

DA COMPULSÃO

Deve-se ter em conta a definição de compulsão como o tipo de comportamento que o indivíduo é levado a realizar por uma coação interna. Um pensamento obsessivo, uma ação, uma operação defensiva, mesmo uma sequência complexa de comportamentos, são qualificados de compulsivos quando a sua não realização acarreta aumento de angústia. (Laplanche & Pontalis, 1983).

Três termos traduzem a complexa noção freudiana de Zwang: a compulsão, para sublinhar a sua origem interior; o constrangimento, para especificar o seu efeito mais imediato; e a obsessão, para descrever uma de suas consequências mais sintomática na vida do sujeito.
Freud refere-se à ocorrência de atos compulsivos em dois tempos, sendo o primeiro anulado pelo segundo, e destaca a característica ambivalente presente nesses atos marcados, simultaneamente, por um constrangimento interior e uma luta contra esses impulsos (Freud, 1909/1962).

DO TRANSTORNO OBSSESSIVO COMPULSIVO

As obsessões são definidas como pensamentos ego-distônicos recorrentes, enquanto as compulsões são ações que devem ser feitas para alívio da ansiedade. As queixas dos pacientes situam-se em cinco categorias:
1) rituais envolvendo checagem;
2) rituais envolvendo limpeza;
3) pensamentos obsessivos não acompanhados por compulsões;
4) lentidão obsessiva;
5) rituais mistos
O transtorno obsessivo-compulsivo é frequentemente complicado por depressão e sério prejuízo no funcionamento ocupacional e social, de forma que os membros da família e os que trabalham com pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo podem também sofrer repercussão da doença.
O indivíduo com transtorno obsessivo-compulsivo aparenta agarrar-se a seus sintomas, resistindo fortemente ao tratamento. Apesar da natureza refratária de muitos sintomas obsessivo-compulsivos, a terapia pode melhorar consideravelmente o funcionamento interpessoal dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo.
Outra contribuição útil que os terapeutas de orientação psicanalítica podem fazer ao tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo é por meio da investigação dos desencadeantes que iniciam ou exacerbam os sintomas. Ao ajudar os pacientes a compreender a natureza desses estressores, os sintomas podem ser manejados de forma mais eficaz.

DAS FOBIAS:

Entre os transtornos de ansiedade, as fobias são as mais comuns. Elas são divididas em três categorias:

1) agorafobia sem história de transtorno de pânico,
2) fobia específica
3) fobia social (DSM-IV-TR, 2002).
“A compreensão psicanalítica das fobias ilustram o mecanismo neurótico da formação do sintoma. Quando pensamentos sexuais e agressivos proibidos, que podem levar à punição retaliadora ameaça emergir do inconsciente, a ansiedade sinal é ativada e leva ao desenvolvimento de três mecanismos de defesa: deslocamento, projeção e evitação (Nemiah, 1981).”
Tais defesas eliminam a ansiedade, reprimindo, mais uma vez, o desejo proibido. No entanto, a ansiedade é controlada ao custo da produção da neurose fóbica.
Números exatos sobre fobia social são difíceis de serem determinados pelo fato de o diagnóstico ser frequentemente aplicado a padrões interpessoais gerais de vergonha e evitação do sexo oposto pelo medo da rejeição. O continuum varia de fobia social, em um extremo, a um estilo caracterológico generalizado de se relacionar, conhecido como transtorno da personalidade evitativa, no outro. Os estressores como humilhação e crítica por parte de irmãos mais velhos, discussões entre os pais e morte ou separação de um dos pais provavelmente estão entre os principais fatores ambientais que contribuem para o desenvolvimento futuro de fobias. Uma interpretação possível é que as crianças com inibição que prosseguem e desenvolvem transtornos de ansiedade manifestos são aquelas expostas a pais com maior ansiedade, que podem transmitir para elas que o mundo é um lugar perigoso. Além disso, a crítica materna, em particular, parece mediar à relação entre transtorno de ansiedade da mãe e manifestação de inibição da criança, levando ao risco de psicopatologia (Hirshfeld, Biederman, Brody, Faraone & Rosenbaum, 1997).

A fobia social é uma condição com alta taxa de comorbidade. Os pesquisadores demonstraram que, na ausência de comorbidade, a fobia social é raramente tratada por profissionais de saúde mental. O trabalho clínico com pacientes fóbicos revela que certas relações objetais características estão presentes. Os pacientes possuem representações internalizadas dos pais ou daqueles que exerceram tais papéis ou, ainda, dos irmãos, por quem são criticados, ridicularizados, humilhados, abandonados e constrangidos (Gabbard, 1992).

Essas introjeções são estabelecidas cedo na vida e, repentinamente, são projetadas em pessoas do ambiente, que passam a ser evitadas. Devido às altas taxas de comorbidade do transtorno, a fobia social pode ser identificada quando um paciente busca tratamento por outro problema. O embaraço e a vergonha são os estados afetivos principais. O profissional da condição humana que se sintoniza com tais afetos pode ter melhor oportunidade de, nas primeiras entrevistas com o paciente, formar uma aliança terapêutica. Explorar as fantasias de como o terapeuta pode reagir e ajudar os pacientes a começar a perceber que o que acham que os outros sentem em relação a eles pode ser diferente de como os outros, na realidade, sentem-se em relação a eles.

A resistência ao tratamento deve ser manejada de forma efetiva, pois sem tratamento os pacientes com frequência evitam a escola ou o trabalho e muitos terminam em benefício social ou incapacidade (Schneier, Johnson, Homig, Liebowitz & Weissman, 1992).

As relações interpessoais dos pacientes com fobias beneficiam-se de uma abordagem psicanalítica. Por estarem presos em casa, indivíduos com grave agorafobia, em geral, necessitam de cuidados de outra pessoa significativa, como um cônjuge ou um dos pais. A avaliação adequada e o tratamento das fobias devem incluir uma avaliação cuidadosa de como a fobia se adapta à rede de relacionamentos do paciente.

DO TRANSTORNO DO PÂNICO

Embora o ataque de pânico geralmente dure apenas alguns minutos, ele produz considerável mal-estar no paciente. Sentimento súbito de terror, sensação de morte iminente, coração disparado, suor intenso, dores no peito, falta de ar, tontura, podendo vir acompanhado de despersonalização ou irrealidade de alguma catástrofe que a pessoa acredita que vai acontecer. A descrição dos sintomas se encaixa igualmente a descrição de um ataque cardíaco, mas não é. Trata-se de um ataque de pânico. Além das manifestações físicas de alarme, como sensação de sufocação, tontura, sudorese, tremores e taquicardia, os pacientes com transtornos de pânico geralmente têm a sensação de morte iminente. Pode, também, apresentar agorafobia, ou seja, um medo por estar se sentindo em um lugar ou situação extremamente desagradável ou da qual seria difícil escapar. Pelo fato de os ataques de pânico ser recorrentes, os pacientes, com frequência, desenvolvem uma forma secundária de ansiedade antecipatória, preocupando-se constantemente com expectativa de quando e onde o próximo ataque irá ocorrer. A falta de diagnóstico precoce e tratamento adequado podem fazer com que, gradativamente, o medo e a ansiedade causados pelas crises tomem proporções tais, que seus portadores tornem-se incapacitados para dirigir, frequentar determinados locais (bancos, shoppings etc.) ou mesmo sair de casa. A situação de ostracismo forçado pode levar o paciente ao desespero e a pensar em suicídio como opção de acabar com todo esse sofrimento.

CONCLUSÃO

O transtorno de ansiedade generalizada costuma ser crônico e duradouro com pequenos períodos de remissão dos sintomas, mas geralmente leva o paciente a sofrer com o estado de ansiedade elevado durante anos. Pode vir a ceder espontaneamente em alguns casos e não há meios de se prever quando isso acontecerá.

Vale ressaltar que, nesses casos, o nível de ansiedade é desproporcional aos acontecimentos geradores do TAG. O transtorno da ansiedade generalizada pode afetar indivíduos de todas as idades. Geralmente, mulheres são mais vulneráveis que homens.

No diagnóstico do TAG se faz necessário investigar a história pregressa de vida do paciente, para a avaliação clínica criteriosa e, quando necessário, a realização de alguns exames complementares. Como os sintomas podem ser comuns a várias condições clínicas diferentes que exigem tratamento específico, é fundamental estabelecer o diagnóstico diferencial com TOC, síndrome do pânico ou fobia social, por exemplo. Mas como falamos acima, geralmente, o TAG vem acompanhado de outras comorbidades.

O uso de medicamentos antidepressivos ou ansiolíticos, sob orientação médica, e terapia são necessários para o tratamento do TAG. O tratamento farmacológico deve ser acompanhado pelo profissional da medicina, sendo mais indicado o psiquiatra nessa categoria. Ele deverá acompanhar o curso do tratamento para estabelecer o tempo de duração dos medicamentos. Geralmente, a medicação cursa com o período de seis a doze meses até o desaparecimento dos sintomas. Vale ressaltar, que o uso de medicamento farmacológico é de grande relevância. O indivíduo deve reconhecer que os fármacos não irão mudar a sua identidade. Resistir nesse caso não lhe beneficiara em nada.

Em suma, indivíduos que vivem com pavio curto, que estão sempre com intensas emoções que superam a razão, e tem muita dificuldade para relaxar, provavelmente é o momento de procurar um médico para avaliar esse estado constante de tensão e ansiedade.

REFERÊNCIAS:

DSM-IV-TR. (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: Texto revisado. Porto Alegre: Artmed.

Revista Brasileira de Psicanálise – Rev. bras. psicanál v.43 n.3 São Paulo set. 2009

Laplanche, J. & Pontalis, J.-B. (1983). Vocabulário da psicanálise. 7ª. ed., p. 123-124. São Paulo: Martins Fontes.

Lipovetsky, G. (2005). A era do vazio: ensaios sobre o individualismo contemporâneo. São Paulo: Manole.

Freud, S. (1996c). Moral sexual civilizada e doença nervosa moderna. In S. Freud. Edição Standard das Obras Completas de Sigmund Freud (vol. 9). Rio de Janeiro: Imago. (Obra original publicada em 1908).

Drauzio Varella (2013). Transtorno de Ansiedade Generalizada